Covid-19, överdödlighet och underdödlighet

Av MJ

Utvecklingen av Covid-19 fortsätter att intressera oss i Sverige. Det beror mycket på att vi hade en stor spridning och hög dödlighet i början och en relativt låg spridning och dödlighet nu. En dansk professor spekulerar kring att pandemin för sveriges del kan vara över nu medan spridningen ökar märkbart i Danmark.

Samtidigt har Sverige de senaste månaderna gått ifrån att tillhöra de fem mest drabbade länderna i andel döda per miljoner invånare till att ha hamnat på plats 13 (14 om man räknar in San Marino) passerade av bl.a. Peru, Bolivia, Chile, Brassilien, USA och Mexiko. Tidigare låg länder som Belgien, Spanien, Italien och Storbritannien före i statistiken vilket de fortfarande gör.

Överdödlighet och underdödlighet i Sverige har varit ett av de senaste samtalsämnena. Detta ska kort summeras nedan. Därefter ges en jämförelse med vad som leder till död i Sverige enligt officiell statistik, d.v.s. andra dödsorsaker än Covid-19.

Överdödlighet och underdödlighet

Det dör i genomsnitt 90 000 personer årligen i Sverige. 2019 var ett lindrigt år om man jämför med åren dessförinnan. Man skulle kunna säga att det var marginell underdödlighet 2019. År 2020 inleddes på liknande nivåer. Jämfört med genomsnittet för 2015-2019 hade vi underdödlighet i januari, februari och halva mars. Av något anledning hade det alltså dött något färre än vanligt 2019 och den första femtedelen av 2020. Vad har vi för förklaring till detta?

Mild influensa samt äldre och sköra

En tänkbar orsak enligt en ny studie (ännu opublicerad) är att Sverige upplevde en mild influensasäsong som ledde till färre dödsfall än vanligt. Det dör i genomsnitt 700 personer i influensa årligen. En tuff säsong som 2017/2018 dör det 1100 och 95 procent är då över 65 år. Influensa är en tuff sjukdom för de flesta men det leder sällan till döden om man inte har underliggande sjukdomar eller nedsättningar. De som dör har underliggande sjukdomar och nedsättningar och klarar därför inte en infektion, i luftvägar och lungor, som därför kan leda till döden.

Myndigheterna kallar denna grupp för äldre och sköra. Det är kombinationen av att vara 70 eller äldre och att vara sårbar för infektioner. Att de inte har lång tid kvar att leva är ofta uppenbart. Nästa sjukdom kan vara den avgörande stöten som kroppen inte orkar med. Många äldre och sköra klarade influensasäsongen 2019/2020 men de drabbades i stället av Covid-19.

Om man tittar på hur många som dör av influensa årligen kan en koncentration av 2019 och 2020 i mars och april inte förklara den stora uppgången av dödsfall. De äldre och sköra som inte dog 2019 och inledande 2020 kan i stor utsträckning ha drabbats i ett tidigt skede av pandemin så som den utvecklade sig i Sverige men det räcker inte som förklaring. Vi hade en stor överdödlighet i mars och april. Det förekom också en viss överdödlighet i maj. Det är tveksamt om juni som helhet kan ses som en månad med överdödlighet.

Även om inte den ackumulerade andel äldre och sköra som klarade 2019 och inledningen av 2020 kan förklara hela överdödligheten kan den förklara en del av den.

Norge, Finland och Nederländerna

Den nya studien som visade att Sverige hade en mild influensasäsong visade också att Norge hade en vanlig eller tuffare influensasäsong. Det skulle då kunna förklara till en mindre del varför Norge inte har drabbats. Norges officiella förklaring är dock att den snabba och kraftfulla nedstängningen av landet är orsaken till det låga dödstalet. Finland argumenterar på samma sätt

Nederländerna hade också en snabb och kraftfull nedstängning men de fick i likhet med Sverige ett relativt stort antal döda. Studien (som Anders Tegnell hänvisar till) visar att Nederländerna också hade haft en mild influensasäsong. Här finns det alltså ett samband. De länder, inklusive Norge och Finland, som hade en tuff influensasäsong (2019/2020), har fått få döda i covid-19 och de länder som hade en mild influensasäsong fick tidigt fler dödsfall i covid-19. Nu hävdar företrädare för Norge respektive Finland att de inte hade en tuff influensasäsong så detta kan diskuteras vidare.

Detta går inte att se som mer än en delförklaring. Det är känt att det är väldigt många faktorer som spelar in. Titta gärna på mina tidigare inlägg om covid-19 för att få en överblick. I ett av dessa tidigare inlägg har jag argumenterat för att nedsläckning inte räcker som åtgärd när man ska skydda äldre och sköra.

Nedsläckning räcker inte

I ett nedsläckt samhälle som Norge, Nederländerna, Storbritannien osv. finns det äldre och sköra på äldreboenden som behöver daglig vård. Alltså måste vårdpersonal ta sig till dessa äldreboenden och utföra sitt arbete även i ett nedsläckt samhälle. Personalen är därmed en smittorisk.

Det är känt att många unga har blivit smittade både i början av pandemin och nu när vi ser en andra våg skölja över Europa. Det är också känt att många unga jobbar inom vårdyrken. Bland vikarier är unga vuxna starkt överrepresenterade. Om man får sin inkomst genom att vara vikarie i vården har man liten chans till ersättning om man stannar hemma. Att ha lite ont i halsen anses därför inte vara skäl nog för att tappa en del av sin inkomst. Många unga vikarier valde att gå till jobbet i februari och mars. Detta hade de fått göra även i ett nedsläckt samhälle om de jobbade inom äldreomsorgen.

Vi har alltså några dåliga kombinationer i (1) stor spridning bland unga, (2) många unga som jobbar inom äldreomsorgen med (3) äldre och sköra samt (4) många unga som inte vill förlora sin inkomst. Detta hade Sverige och andra länder behövt åtgärda innan pandemin bröt ut för att hindra smittspridning och senare ett stort antal dödsfall bland äldre.

I den andra vågen är åter unga överrepresenterade bland dem som har smittats och för smittan vidare. Även om många länder är bättre förberedda på hur man ska tackla smittrisken är det fortfarande möjligt att dödstalen kommer att öka i svallvågorna av den höga smittspridningen bland unga. Det är inte unga som dör, det är unga som sprider smittan vidare så att äldre dör.

Underdödlighet

Sedan slutet av juni har Sverige upplevt en liten underdödlighet. Juli och augusti är inte befriade från dödsfall i normala fall. I år hade vi dock något färre dödsfall än genomsnittet baserat på de fem föregående åren. Det kan finnas många förklaringar till detta. En är att ett antal äldre och sköra dött tidigare under året.

För närvarande ser det ut som att underdödligheten kommer att hålla i sig. Det kan dock svänga snabbt. Många med svåra sjukdomar har inte kunnat få nödvändig vård under första halvåret vilket kan ha försämrat deras chanser att överleva detta eller nästa år. Konsekvenserna av en överbelastad sjukvård kan få eftersläpande effekter som leder till att människor med andra sjukdomar och nedsättningar dör.

Om det inte kommer en andra våg med fler dödsfall är det ändå möjligt att 2020 inte kommer att gå till historien med högre dödlighet än andra år. Det totala antalet dödsfall kan mycket väl stanna under 90 000. Några av nedan exempel kan i så fall vara bidragande faktorer.

Jämförelser mellan dödsorsaker

Det dör som sagt ungefär 90 000 årligen i Sverige. I vissa fall kan man ganska enkelt konstatera att det rör sig om en dödsorsak som vid en trafikolycka men i många fall är det en mix av faktorer som leder till att någon dör. I skrivande stund har vi i Sverige 5865 inrapporterade dödsfall med covid-19 som minst en av de möjliga dödsorsakerna. Idag, den 19:e september (men den senaste dagen som SCB har publicerat siffror från är 11/9), har totalt 67 104 personer dött i Sverige under 2020 enligt SCBs statistik. Drygt 91 procent av de avlidna har inte haft någon koppling till covid-19.

Det finns som sagt ett antal dödsorsaker jämte covid-19 som vi bör titta på. Den första jämförelsen är könssjukdomar. Alkoholrelaterade dödsfall är jämförelse nummer två. Slutligen tittar vi närmare på hur många som antas dö av luftföroreningar.

Könssjukdomar

Det dör i genomsnitt ungefär 1100 personer årligen i Sverige till följd av könssjukdomar. Om man slår ut det per dag blir det lite drygt tre personer om dagen. Varför denna jämförelse? Det finns flera orsaker.

Just nu när vi har relativt låg dödlighet i Covid-19 dör det mellan 0 och 5 personer per dag (ett genomsnitt på strax under två) som har haft Covid-19 minst 30 dagar före sin död. För alla som tycker att det är ett högt antal kan man jämföra med hur många som dagligen dör av en könssjukdom.

Om vi tycker att det är hemskt att i genomsnitt två personer per dag fortfarande dör av Covid-19 kan vi konstatera att det ändå är lägre än antalet som dör av könssjukdomar. Könssjukdomar som dödsorsak pratar vi inte mycket om i Sverige. Vi vet att vi drar på oss könssjukdomar och att Klamydia är den klart vanligaste men vi har låg medvetenhet om hur många som dör varje år av enbart denna orsak. Det är fler än som dör av säsongsinfluensan.

En stor andel av de smittade har dragit på sig sjukdomen utomlands. Det var precis så vi fick in Covid-19 i Sverige. Många unga åkte skidor i alperna där smittan härjade i början på året. Därifrån tog de med sig sjukdomen hem. Könssjukdomar tar också ofta den vägen. Unga människor festar utomlands och får med sig sjukdomen hem där de riskerar att smitta andra unga. Denna smitta överförs dock sällan till äldre. Äldre, å andra sidan, åker till länder som Thailand och blir smittade där.

I år är det troligt att vi får färre smittade i könssjukdomar. Färre har på grund av restriktioner rest utomlands och kan därför inte smittas den vägen. I Sverige har vi tillämpat social distansering vilket även många unga har följt. Risken att smittas av en könssjukdom är lägre i och med att färre har intimt umgänge av oro för att smittas av coronaviruset. Detta leder i slutänden till att antalet döda av könssjukdomar kan väntas vara lägre i år än i vanliga år. Det kan inverka på det totala antalet döda när vi summerar året 2020.

Alkoholrelaterade dödsfall

Dödsfall där alkohol och alkoholism har varit en del av dödsorsaken är alltid problematisk. Det dör ungafär 2000 årligen där alkohol är en av dödsorsakerna. Alkohol dödar ofta på lång sikt genom att vitala organ förstörs. Man kan därför anta att det bör finnas ett flertal livsstilsrelaterade faktorer och nedsatta organ som tillsammans slutligen leder till någons död.

Alkohol är ett större samhällsproblem än så eftersom många familjer lider av att ha en familjemedlem som är alkoholist. Arbetsplatser påverkas direkt eller indirekt av personal med alkoholproblem. I detta sammanhang är det dock enbast dödsorsaker som diskuteras.

Det dör i genomsnitt 5-6 personer varje dag på grund av alkohol. Denna dödsorsak är nu mer än dubbelt så hög som antalet som dör i Covid-19. Är det verkligen hållbart att ondgöra sig av situationen i Sverige som den ser ut nu om man inte samtidigt ondgör sig över hur många som dör av alkoholism och andra alkoholrelaterade dödsorsaker.

Under nedsläckningen av samhällen i världen har konsumtionen av alkohol ökat. I Sverige har konsumtionen via Systembolaget ökat men samtidigt har vi svenskar konsumerat mindre utomlands och tagit med oss färre liter alkohol från utlandsresor. Totalt sett har vi antagligen inte druckit mer. Det problem vi har sett i Sverige är att familjer spenderar mer tid med varandra och därför är risken större att någon i familjen blir illa behandlad av en alkoholiserad förälder.

I Europa som helhet dör årligen en miljon människor till följd av alkoholkonsumtion. Europa står för en tredjedel av dödsfallen i världen och är därför förhållandevis hårt drabbat av alkoholproblem. Även om den totala konsumtionen i Sverige inte har ökat har den ökat i andra länder, däribland EU-länder, Storbritannien och USA. Detta skapar andra problem och potentiell död på sikt.

En orsak till den snabba ökningen av alkoholkonsumtion i början av pandemin berodde på ett rykte att man kan klara sig lindrigare undan Covid-19 genom att dricka alkohol. I brist på drickbar alkohol valde enstaka att dricka desinficeringsvätska som innehåller alkohol. Det senare är rent giftigt. Det första är en ren myt. Alkohol i kroppen kan förvärra sjukdomsförloppet i Covid-19.

I en brittisk studie såg de att ungefär 20 procent ökade sin alkoholkonsumtion under pandemins första fas. Bland de medverkande var det också en stor andel som hade för avsikt att minska sitt alkoholintag. Om konsumtionen samtidigt ökar totalt betyder det att den femtedel som dricker mer dricker ganska mycket mer eftersom det finns de som dricker mindre och därmed inte bidrar till ökad konsumtion.

Summan av det hela är att länder som har stängt ned har fått andra problem som t.ex. alkoholproblem som på sikt kan leda till ökade dödstal. Oro kring Covid-19 och dess effekter har fått en del att ta till alkohol för att lindra stressen. Det finns anledning att tro att de som dricker mer dricker mycket mer. Alkohol är jämte Covid-19 ett påtagligt problem som inte får förminskas i skuggan av coronaviruset.

Luftföroreningar

För några år sedan utförde en tysk forskargrupp en studie där de uppskattade hur många som dör årligen till följd av luftföroreningar. Uppskattningen visar att det årligen dör 800 000 i Europa till följd av luftföroreningar. Motsvarande siffra för Sverige är 8000. Detta är ganska skrämmande och alarmerande siffror. Svenska Dagbladet skrev om det i mars 2019 men det blev ingen större nyhet av det.

Luftföroreningar är intressant att jämföra med dödsfall i Covid-19 av flera skäl:

1. Luftföroreningar drabbar främst luftvägar och har ungefär samma riskgrupper som Covid-19 där hjärt-, kärl- och lungsjukdomar är överrepresenterade. Faktum är att människor som har levat i luftföroreningar under längre tid får nedsatt lungfunktion vilket i sin tur kan leda till att man lättare dör av Covid-19.

2. Luftföroreningar som dödsorsak är till antalet väldigt stort vilket kan sätta antalet dödsfall orsakade av Covid-19 i perspektiv totalt sett. I dagsläget har knappt 200 000 dött av Covid-19 i Europa så här långt i år (2020).

3. I och med de nedstängningar som många länder genomförde under våren 2020 blev luften i större europeiska städer dramatiskt mycket bättre. Detta kan ha kommit att fördröja flera äldres död. Samtidigt som många dör i Covid-19 kan ett stort antal ha överlevt luftföroreningar.

4. Luftföroreningar är svår att identifiera som en enskild dödsorsak. Det är klart så att äldre och sköra är mer utsatta både tidigare genom att deras luftvägar har försämrats av luftföroreningar och senare genom att svaga luftvägar inte klarar mer förorenad luft. Covid-19 är näst intill harmlös för en ung frisk människa. Alltså kan man se att sjukdomen i sig inte är den enda dödsorsaken utan flera faktorer spelar in även för Covid-19.

Vi lurar oss själva om vi tror att ett virus likt SARS-CoV-2 är en enskild direkt dödsorsak. De flesta som har fått Covid-19 har fått lindriga symtom. Viruset i sig är inte dödshotande. Det är helt beroende av vem som drabbas. Ändå har i stort sett varje land agerat som att det är ett livsfarligt virus. Med tanke på att luftföroreningar dödar många gånger fler årligen borde åtgärder mot detta problem ges mycket mer uppmärksamhet. Det borde läggas mycket mer kraft på att minska luftföroreningarna eftersom de orskar fler människors död.

Argumentet som säkert många tar till angående luftföroreningar är att de är diffusa och det är svårt att bevisa att dessa orsakar död varken direkt eller indirekt. Med de kunskaper vi har idag om både luftföroreningar och Covid-19 är det inget som talar för att SARS-CoV-2 är mer påtagligt varken direkt eller indirekt än luftföroreningar. Vi har lurat oss själva att en sak är värre än en annan när det i själva verket är tvärt om.

Med tanke på att många äldre och sköra har dött under våren med Covid-19 som möjlig dödsorsak är det inte helt orimligt att tänka sig att de som redan har avlidit inte kan dö av luftföroreningar senare under året. Riskgrupperna är i stort desamma. Av detta skäl är det inte troligt att vi kan vänta oss många dödsfall under hösten om det inte uppstår mycket slarv inom äldrevården efter en ytterligare omfattande smittspridning inom landet.

Avsikten med detta inlägg är inte att provocera någon. Det är ett försök till en så objektiv beskrivning som möjligt. Ingen försöker förringa dödsfallen som har skett i samband med den virusepidemi som vi har sett i Sverige. Alla dödsfall är tragiska på ett personligt plan. När man däremot tittar på samband mellan orsaker och dödsfall uppstår breda mönster som hanterar dödsfall opersonligt och så måste det också vara när man ska förstå hur vi blir påverkade av olika dödsorsaker.

Kommentera gärna om det är något du vill tycka till om.

19 sep 2020